Accreditation сenter for quality in healthcare

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТСУТСТВИЙ КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ

Заявление об отсутствии конфликта интересов

Подписывая и отправляя данную форму, сообщаю, что обстоятельств для возникновения конфликта интересов при проведении аккредитации всех обозначенных в графике аккредитации медицинских организаций с моим участием не имею, а именно: нахождение в трудовых или договорных отношениях с оцениваемой медицинской организацией в течении последних 5 лет; оказание консультационных или образовательных услуг оцениваемой медицинской организации на платной или безвозмездной основе; затрагивание интересов лиц, состоящих со мной в родственных или иных отношениях; родственные связи с сотрудниками и (или) руководством с оцениваемой медицинской организацией. Обязуюсь незамедлительно сообщать о личных обстоятельствах, которые могут воспрепятствовать объективности проводимой мной внешней комплексной оценки. Я информирован о том, что при умышленном сокрытии конфликта интересов моя деятельность качестве эксперта будет приостановлена и я не буду иметь право участвовать во внешней комплексной оценке в течение 5 лет. В период внешней комплексной оценки буду руководствоваться ценностями Центра аккредитации • Польза обществу • Стремление к совершенству • Командная работа, партнерство • Профессионализм • Независимость • Прозрачность • Объективность
Дата и время заполнения заявления
Если организаций несколько, укажите их через запятую

СПИСОК ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ НА НАГРАЖДЕНИЕ